陈述申辩笔录格式范本药品监督用

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    案由：__________________________
　　当事人：________________________
　　陈述、申辩人：__________________
　　联系方式：______________________
　　陈述和申辩时间：______年_____月____日____时____分至_____时_____分
　　陈述和申辩地点：_________________________________________________
　　承办人：____________________________记录人：_____________________

　　陈述和申辩内容   

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陈述申辩人签字：___________
承办人签字：_______________
记录人签字：_______________
_______年_______月_______日