卫生监督稽查笔录格式范本

    第   页 共   页

    被检查单位或个人：______________________________________
    检查时间____年_____月____日_____时_____分至____时_____分
    检查地点：______________________________________________

    检查记录：   

    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________

    被检查人或单位负责人：______（签名）    稽查人员：______（签名）
    _________年__________月__________日     ______年______月______日