案件名称:______________________ 案号:安监管案 字( )第( )号
主持听证机关:__________________ 时间: ____________ 地点:_________
主持人:________________________ 听证员:___________ 记录人 :______
申请听证单位法定代表人:________ 性别:_____________ 年龄:_________
工作单位(职业):______________
委托人: _________ 性别:______ 年龄:____ 工作单位(职业):______
委托人: _________ 性别:______ 年龄:____ 工作单位(职业): _____
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申请听证单位法定代表人和委托人(签字):_________
______年______月______日
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