简易医疗器械委托生产登记表范本模板

委托企业基本情况

企业名称

生产企业许可证编号

委托产品注册证号

注册地址

邮政编码

电  话

法定代表人

职称

学 历

专业

企业负责人

职称

学 历

专业

企业联系人

联系电话

传真

电子邮件

委托生产范围

委托产品品种

受托企业基本情况

企业名称

生产企业许可证编号

相关产品注册证号

注册地址

邮政编码

电  话

生产地址

邮政编码

电  话

法定代表人

职称

学历  

专业

企业负责人

职称

学历

专业

企业联系人

联系电话

传真

电子邮件

企业类别

一类  □          二类  □          三类  □

隶 属 单 位

 企业性质

生产范围

生产品种

职 工 总 数

技 术 人 员 数

生产场所状况（m2）

建筑总面积

其               中

生产面积

净化面积

检验面积

    仓储面积

检验机构状况

总人数

技术人员数

委托企业意见

法定代表人签字：

年   月    日

企业盖章：

 年   月    日

审核意见

签字：                 年   月    日

委托方所在地省食品药品监督管理局备案

                                  年   月    日（盖章）

备   注