医疗机构制剂注册申请表（申请表模板）

制剂名称

通用名称

汉语拼音

制 剂 类 别

剂 型

规 格

是否委托配制

处  方
（包括所用辅料）

配制工艺

（包括所

用辅料）

适应症或者

功能主治

用法用量

申请人

单位名称

《医疗机构制剂许可证》编号

制剂配制地址

联系人                    

         （签字）

电 话

委托配制

制剂配制单位名称

《医疗机构制剂许可证》（或《药品生产质量管理规范》认证证书）编号

制剂配制地址

制剂配制单位

法人代表

（签字及公章）

联系人

             （签字）

稳定性试

验研究项

目及结论

主要药效

学研究项

目及结论

毒理研究项目及结论

药事管理

委员会审

查意见

（签字）：

 年   月   日

所附资

料项目

1□2□3□4□5□6□7□8□9□10□11□12□13□14□15□16□17□

声

明

我们保证：①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《医疗机构制剂注册管理办法》等法律、法规和规章的规定；②申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的权益，其中试验研究的方法和数据均为本药品所采用的方法和由本药品得到的试验数据；③如有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。

申请人： 　　                

法人代表（签字）：   　      

日  期：      年   月   日   （公章）