放射性药品使用许可证申请表（申请表范本模板免费）

医疗机构名称：

法人代表：

地址：

电话：

使用放药科（室）名称

使用放药类别

科（室）联系电话

医

疗

机

构

自

查

情

况

使用放射性药品科（室）主要情况（一）

使用科（室）名称

使用放药类别

负

责

人

姓名

年龄

职务

技术职称

学历

学位

全日制教育

毕业院校系及专业

在职教育

姓名

年龄

职务

技术职称

学历

学位

全日制教育

毕业院校及专业

在职教育

人员情况

主任医师（人）

副主任医师（人）

主治医师（人）

医师（人）

药师（人）

技师（人）

人员培训情况

科（室）总面积（M2）

制剂配制室面积（M2）

质检室面积（M2）

检验、诊断、病房面积（M2）

使用放射性药品科（室）主要情况（二）

使用科（室）名称

使用放药类别

负

责

人

姓名

年龄

职务

技术职称

学历

学位

全日制教育

毕业院校系及专业

在职教育

姓名

年龄

职务

技术职称

学历

学位

全日制教育

毕业院校及专业

在职教育

人

员

情

况

主任医师（人）

副主任医师（人）

主治医师（人）

医师（人）

药师（人）

技师（人）

人员培训情况

科（室）总面积（M2）

制剂配制室面积（M2）

质检室面积（M2）

检验、诊断、病房面积（M2）

放

射

性

药

品

使

用

情

况

药品名称

使用（配制、研制）方式

药品名称

使用（配制、研制）方式

配

制

设

备

仪

器

质

检

仪

器

省、自治区、直辖市环境保护部门意见：

省、自治区、直辖市卫生行政部门意见：

省、自治区、直辖市药品监督管理部门意见：

许可证编号：

核发日期：

备注：