医疗器械生产企业许可证(变更)申请表(申请表模板范本下载)

瑞律网整理发布 307°c 2022-11-17
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医疗器械生产企业许可证(开办)申请表

企业名称

 

生产企业许可证

编号

 

批准时间

 

企业变更情况

项目

原核准事项

申请变更事项

企业名称

 

 

注册地址

 

 

生产地址

 

 

法定代表人

 

 

企业负责人

 

 

生产范围

 

 

 

 

 

联系人

 

联系电话

 

传真

 

电子邮件

 

企业意见

 

 

 法定代表人签字:

 

      

 

 

企业盖章:

 

            

审核意见

 

签字:

 

              

省级(食品)药品监督管理部门意见

 

 

                               日(盖章)

  

 

 

 

 

    附:

  1.本表适用于第二、三类医疗器械生产企业许可证变更申请。
  2.本表用A4纸打印。除“审核意见”和“省级(食品)药品监督管理部门意见”栏由审批部门填写外,其余由生产企业填写。
  3.企业一次变更申请可包括多个变更事项,一次提供相应的变更资料。
  4.申请表须内容完整、真实。企业法定代表人须亲笔签字。非法人企业,由承担法定责任的负责人亲笔签字。
  5.如有空格须填“无”。
  6.生产地址:为最终形成二、三类医疗器械注册产品的地址。
  7.生产范围填不下可另附页。附页须加盖企业公章。
  8.本表一式三份,审批盖章后,企业、省、市食品药品监督管理部门各留一份。

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