受理编号：_______
处方药转换非处方药申请表
申报药品名称（通用名）：________
规格：__________________________
申报分类：______________________
批准文号：______________________
申报单位（加盖公章）：__________
地址：__________________________
邮编：__________________________
联系人：________________________
电话：__________________________
传真：__________________________
电子信箱：______________________
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药品名称 |
通用名称： 英文名称： |
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剂型 |
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规格 |
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处方组成 |
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原批准适应证（功能与主治） |
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拟申请适应证（功能与主治） |
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原批准用法用量 |
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拟申请用法与用量 |
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省局初审意见 |
（盖章） 年 月 日 |
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2022-11-07748
2022-11-08936
国家食品药品监督管理局药包材补充申请表（特殊药品用药申请表）
2022-11-07984
2022-11-05171
2022-05-31310
2024-11-07319
2024-11-07702
2024-11-07287
2024-11-07164
2024-11-07931
