申请人:姓名______ 性别______ 年龄______ 职业______ 住址____________
法人或其他组织名称:____________________ 地址:________________________
法定代表人姓名:________________________ 职务______________________________
被申请人名称:__________________________ 地址:________________________
法定代表人姓名:________________________ 职务:________________________
第三人姓名:____________ 性别:____________ 年龄____________ 职业____________ 住址__________________
申请人不服被申请人的______________________________,与_____年_____月_____日提起行政复议申请,本机关依法已予受理。
申请人请求:_________________________________________________________________________________________________
申请人称:___________________________________________________________________________________________________
被申请人称:_________________________________________________________________________________________________
经查,_______________________________________________________________________________________________________
本机关认为,__________________________________________________________________________________________。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条规定,本机关决定如下:__________________________________________
(符合行政诉讼受案范围的,写明:对本决定不服,可以自接到本决定之日起15日内向____________________人民法院提起行政诉讼。)
(法律规定行政复议为最终裁决的,写明:本决定为最终裁决 ,申请人、被申请人或第三人应于________年____月_____日前履行。)
(公安局印)
_____年_____月_____日
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