公安行政处罚决定书格式范本

（此处印制公安机关名称）

公安行政处罚决定书

公 （  ）决字[  ]第 号

案由____________________________________________________

被处罚人____________ 性别_______  出生日期______________

现住址___________________________________________________

工作单位_________________________________________________

被处罚单位名称___________________________________________

地址_____________________________________________________

法定代表人_______________________________________________

行政处罚决定_____________________________________________

办案单位 ________________________________________________

承办人___________________________________________________

批准人___________________________________________________

填发人____________________________________________________

填发日期__________________________________________________

存根

（此处印制公安机关名称）

公安行政处罚决定书

公 （  ）决字[  ]第 号

被处罚人（单位）___________________________________________________

现查明______________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

以上事实有__________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

等证据证实。

根据____________________________________________________决定给予_____________________________________________________ 的处罚。

限你单位于_____________________________ 前__________________________ 。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向______________________ 申请行政复议或者依法向人民法院提起行政诉讼。

                                      （处罚机关印章）

                                    年  月   日

被处罚人或者单位（签名）：

年   月  日

一式三联，一联交被处罚人，一联交受害人，一联附卷。