( )字第 号
申请人:__________________________
被申请人:________________________
申请人______对被申请人______年______月______日的______具体行政行为不服,依法向本机关申请行政复议,现已复议完毕。
主要请求事项和理由:……
主要答复意见:……
经审查查明:……
本机关认为:……
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条的规定,本机关决定:……
申请人对本复议决定不服的,可在收到本复议决定书之日起_________日内向人民法院起诉。逾期不起诉,又不履行本复议决定的,______可以申请人民法院强制执行。
复议机关:______(盖章)
______年______月______日
注:1.申请人为公民的,应当写明姓名、年龄、性别、住址、电话号码、邮政编码;申请人为法人或者其他组织的,应当写明名称(全称)、地址、电话号码、邮政编码、法定代表人姓名、职务。
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