商标名称:________________________
商标注册号:______________________
类别:____________________________
备案号:__________________________
原许可人名称:____________________
原被许可人名称:__________________
原许可使用合同起止日期:__________
代理组织名称:____________________
申请项目:________________________
申请人章戳(签字):______________ 代理组织章戳:______________
代理人签字:________________
附:
1﹑未委托代理的,不需填写代理项目。
2﹑变更项目可以是“变更许可人名称”﹑“变更被许可人名称”。
3﹑马德里国际注册商标,应在注册号前加字母“G”以示区分。
4﹑申请项目的证明文件另附。
5﹑共有商标许可变更,需由代表人提出申请,并视为已经得到其他共有人的授权。
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