环复决字( )第 号
一、申请人:姓名 ,性别 ,
年龄 ,职业 ,
住址 。
申请人(单位)名称 ,
地址 ,
法人代表人姓名 。
二、被申请人:名称 , 地址 ,
法人代表姓名 , 职务 。
三、申请复议事由:申请人对被申请人 字 号 不服,于 年 月 日依法向本 (复议机关)申请复议,要求(申请复议请求) 。
四、复议结论:本 (复议机关)依法进行了复议,现已复议终结。
申请人诉称:
被申请人辩称:
第三人称:
本 (复议机关)查明(事实):
认为(理由):
根据(法律、法规):
决定(复议决定):
申请人如不服本决定,可在收到本决定书之日起15日内,向人民法院起诉。
复议机关名称、印章
法定代表人签章
年 月 日
附:
环境保护行政复议决定书是国家环保部门的复议机构,依法受理、审理行政复议案作出复议决定时使用的文书。
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