案由:_______________________________________________________
调查时间:_____年_____月_____日_____时_____分至_____时_____分
调查地点:___________________________________________________
调查人:_____________ 记录人:_____________________
被调查人:姓名:______ 性别:_____ 年龄:______ 职业:____
单位:______________________ 住址:_______________________
调查内容:____________________________________________________ (结尾处由申请人写明“以上记录本人看过,属实。”或由记录人写明“以上记录经本人核对,符合口述”,并由被调查人按手印或盖章确认。)
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