兹证明_________(男或女,____年____月____日出生,现住省市街号)于____年____月____日来到我处(或:于____年____月____日在________医院_______号病房)在我和公证员(或公证员助理)______的面前,立下了前面的遗嘱,并在遗嘱上签名(或盖章)。遗嘱人的行为符合《民法通则》第五十五条和《中华人民共和国继承法》第十六条的规定。
中华人民共和国____市(县)公证处
公证员:________________(签章)
________年________月__________日
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