( ) 字第 号
根据 省 市户籍管理机关记载(或 单位公务人员档案记载),兹证明 (男或女, 年 月 日出生),原住 省 市 路 号(或现在 国),又名(或曾用名)为 。
中华人民共和国 省 市(县)公证处公证员______________________________ 年 月 日
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