( ) 字第 号
根据________省______市(县)______户籍管理机关______年______月______日档案记载(或______单位公务人员档案记载或知情人______提供的材料),兹证明______,男(或女)于______年______月______日在______省______市出生。______的父亲是_____,________的母亲是________。
______于______年______月______日被收养。养父是______,养母是______。收养公证书(或收养证)的编号是______。
中华人民共和国___省___市公证处
公证员:______________(签名)
________年________月________日
注:本证明适用于当事人系被人收养的情况。
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