呈报单位(公章)
罪犯姓名
性别
年龄
罪名
原 判
自年 月 日
至年 月 日
刑 期
变 动
羁押前住址
暂予监外
执行地址
保证人
与罪犯
的关系
住 址
延期理由
看地所或
拘役所意见
主管公安
机关意见
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