药品经营许可证申请表模板格式下载

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：____

　　　　　　　　　　　　企业名称（盖章）：__________________

　　　　　　　　　　　　隶属部门（盖章）：__________________

　　　　　　　　　　　　法定代表人（签字）：________________

　　　　　　　　　　　　企业负责人（签字）：________________

　　　　　　　　　　　　申请日期：_______年_______月______日

_______省药品监督管理局制

填报说明

　　1．本表由申请核发《药品经营许可证》的企业填写，一式四份，报所在地省辖市药品监督管理部门。

　　2.隶属部门指企业直接隶属的部门或单位。

　　3.非企业法人单位填写企业负责人。

　　4.所属经营单位情况填隶属于本企业的，从事药品经营活动的分支机构。

　　5.申请核发《药品经营许可证》的企业必须同时提交下列资料：

　　（1）对照《药品经营许可证》验收标准的自查报告；

　　（2）企业经营管理、质量管理制度目录；

　　（3）按规定必须配备的专职技术人员、质量管理人员资格证明复印件；

　　（4）所在地企业省、省辖市药品监督管理部门需要提供的其它材料。

    6.本表所列各项内容填写不下时均可另附页。