记录单编号: 抽样日期: 年 月 日
药材名称: 产 地:
批件号: 检验通知号: |
1. 存货地现场情况记录 1.1 存货地点 : 1.2 抽样地点:
1.3 储存条件等:
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2.货物包装情况记录 2.1 外包装是否完整 □;是否封固 □(铅封 □;塑料插封 □;胶纸封 □;其它封: ) 2.2 外包装为:铁桶 □;纤维纸桶 □;铝听 □;硬纸板箱 □;木箱 □;牛皮纸袋 □;蛇皮袋 □ ;其它: 2.3 内包装为:玻瓶 □;纸盒 □;塑料袋 □;其他: |
3.药材包装标签与批件核对情况记录: 3.1 □ 品名、包装规格、出口商、批件号等与批件中所载内容一致; 3.2 □ 货物数量与报验时一致; 3.3 □ 不一致内容:(详细列出)
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4.抽样情况记录,包括所抽桶(箱、听、袋)号、数量:
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5. 抽样结论:
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抽样单位: 药品检验所 经手人:
申请人(报验单位): 经手人: |
(请注意背面“注意事项”)
国家食品药品监督管理局制
附:
一、此记录单一式三份,由药品检验所填写。一份交负责通关备案的口岸或边境口岸(食品)药品监督管理局,一份交申请人(报验单位),一份留档。
二、表中注“□”处,应当根据现场查验的实际,是该情况则用“√”标出,不是则用“×”标出。
三、现场查验完毕,对符合要求的,药品检验所应当在“抽样结论”一栏明确标出“符合规定,已予抽样”的字样;对不符合要求的,药品检验所按规定填写《进口药材不予抽样通知书》。
四、此单填写完毕,药品检验所和申请人(报验单位)对其内容核实无误后,双方经手人签字后生效。
2023-03-02377
2023-02-28728
2023-02-27739
2023-02-27116
2023-02-15276
2024-11-07319
2024-11-07702
2024-11-07287
2024-11-07164
2024-11-07931