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    甲方：_____________________　　　　　　　　　　　　　

　　乙方：_____________________　　　　　　　　　　　　

　　甲乙双方就__________纠纷事宜，经_________律师事务所的律师主持调解，双方协商一致达成如下协议：_______

________________________________________________________________________________________________________　　　　　　　

　　甲方：________________　　　　　　

　　乙方：________________　　　　　

　　调解人：______________

　　律师__________________

　　签约日期：____________