医保报销比例是如何规定的（社保报销医疗费用比例）

医保报销比例是如何规定的

对于医保的报销比例，许多人不是很了解，即使有那么一知半解，也会觉得医保报销比例太低。

今天和大家分享下医保报销比例的知识点。

一、门诊费用报销

目前医保正处于改革期间，各地对于医保个人账户返现均有所下降，单位缴纳费用不再进入个人账户，只有个人缴纳的7%进入个人账户。

好在改革的同时也规定门诊费用可以进行报销。

各地的报销比例存在一定的差异性：

比如湖南长沙，村级医院门诊可报销70%，乡镇医院可报销60%；同时规定每年最高可报销额度为800元。

比如山西太原，起付标准以上符合门诊统筹支付范围的医疗费用，门诊统筹基金支付比例为50%。

比如云南曲靖，参保人员普通门诊就诊每次结算在一级及以下、二级、三级定点医疗机构起付标准分别为30元、60元、90元，支付比例分别为60%、55%、50%。

二、住院医疗费用报销：

住院医疗报销的前提是费用要超过起付线，超过部分可按比例报销

比如湖南长沙，乡镇级别医院起付线为200元，超过部分可报销85%；三类收费标准医疗机构起付线为300元，报销比例为70%；二类收费标准医疗几个起付线为500元，可报销65%；一类收费标准医疗机构起付线为1100元，可报销60%。（当年限额15万元）

比如云南曲靖，一级、二级、三级医疗机构的住院起付线分别为200元、400元、800元。一级医疗机构的保险比例为75%；二级医疗机构的报销比例为70%；三级医疗机构的报销比例为50%至60%，三级医疗机构符合转诊转院的比例为60%，不符合的为50%。

比如山西太原，在职人员在三甲医院报销比例为82%，三乙二甲为86%，二乙一级为90%；退休人员则分别为91%、93%、95%。

三、大病医疗

湖南长沙的普通群众起付线为22324元，困难群众起付标准为11162元；

关于报销比例，湖南长沙规定普通群众自费部分0至3万报销60%，3万至8万报销65%，8万至15万报销75%，15万以上可报销85%；困难群众则分别上涨5个百分点。

值得注意的是普通群众有40万的封顶线，困难群众则没有。

云南曲靖则规定个人累计超过1万元的部分纳入大病保险；

报销比例则规定1万至10万部分可报销60%，10万至15万可报销70%，15万以上则报销80%，没有封顶线。

四、为什么个人感觉报销比例低？

许多人住院往往感觉实际报销没有达到报销比例的标准，这里存在一个很大的误区，下面举例说明：

张大爷住院花费2万元，医院起付线1000元，扣除无法报销部分2000元，余下的17000元才能按照70%进行报销，实际报销11900元，个人支付8100元。

医保的报销比例是17000元的11900元，报销比例为70%。

普通人认为的报销比例是2万元的11900元，报销比例为59.5%。

社保报销医疗费用比例

一、社保医疗报销比例是多少

(一)住院报销比例

1.一级医院，超过起付标准到最高支付限额的部分可报销九成;

2.二级医院，起付标准以上到1万元的部分可补偿85%;超过1万 元到最高支付限额的部分可补偿九成;

3.三级医院，超过起付标准到五千元的部分可补偿8成;五千元到1万元的部分可补偿85%;超过1万元到最高支付限额的部分可补偿九成。

4.退休人员在以上报销比例的基础上可再增加 5%。

(二)住院报销起付线

1、一级医院两百元;

2、二级医院伍佰元;

3、三级医院八百元;

4、恶性肿瘤患者，在一个医疗年度内多次由于放、化疗发生的医疗费用，只计算一次起付线。

(三)慢性病门诊报销比例

门诊慢性病分为甲类慢性病以及乙类慢性病。

1、甲类慢性病患者因病导致的满足规定的门诊医疗费用，由统筹基金补偿85%。慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)患者的门诊血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环孢素 A 的费用在上述基础上报销再增加10%。

2、乙类慢性病起付线标准：三百元。乙类慢性病患者因病导致的可报销门诊医疗费用，超过起付线标准的部分可补偿八成，一个医疗年度(或有效期)内不可以比慢性病最高支付限额高。

3、参保人员可同时认定两种乙类慢性病，并依据最先认定的双病种管理，每个病种单独进行起付线的计算。慢性病病种的认定管理、最高支付限额将按照统筹基金收支状况由人力资源社会保障部门适时调整。慢性病鉴定标准、细则及程序，由市人力资源社会保障行政部门另行制定。

(四)医保报销最高限额

在一个医疗年度内，统筹基金对参保者发生的住院医疗费用、慢性病门诊医疗费用不超过最高支付限额25万元的部分进行补偿，最高支付限额有需要的话，有关部门可以按照规定调整的。

综上所述，社保的基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围，分别核算，其住院报销比例依据医院级别的不同而不同，起付线也不同，一个医疗年度内统筹基金的最高支付限额为 25 万元。

二、社保医疗保险报销范围是什么

基本医保统筹基金以及个人帐户的支付范围是不同的，报销的核算也是分别进行的。满足医保基金支付范围的医疗费用，依据规定的基本医保药品目录、服务设施范围以及诊疗项目目录和支付标准来补偿。

个人帐户支付下列医疗费用：

到定点零售药店购药所花的钱;门诊、急诊所花的钱;没达到基本医保统筹基金起付标准的医疗花费;在医保统筹基金起付标准以上，依据比例要参保者自己承担的费用;个人帐户不足支付部分由参保者自己承担。

基本医保统筹基金支付以下医疗费用：

住院治疗的医疗花费;急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观不超过7天的医疗花费;肾透析、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾移植后服抗排异药的门诊医疗花费。

基本医保基金对以下医疗费用不承担责任：

由于交通事故、医疗事故或别的责任事故导致伤害的;在非定点零售药店买药的;不在自己选择的定点医院就医的，不涵盖急诊的情况;由于本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;由于自杀、自残、酗酒等原因而导致的治疗费用;在国外或者XX、XX特别行政区以及XX地区就医的花费，这些都是要参保者自己承担的。

企业职工因工负伤、发生职业病而需的医疗花费，依据工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用，按照相关的政策规定执行报销。

三、社保工伤报销

1、所需材料：

《工伤认定申请表》一式四份，复印无效;

《诊断证明书》及门诊(住院)病例或者《职业病诊断证明书》原件及复印件一份;

劳动合同文本原件及复印件一份;

受伤人员身份证复印件一份;

2、提交时间：每月1-10日

3、经办流程：

申请：单位经办人持以上材料上报社保中心;

受理：工伤认定科接到申请后15日内进行审查，对符合条件的应当受理，对申请材料不齐全的，告知单位经办人在30日内补齐材料;

认定：经审查符合认定条件的60日内(特殊情况再延长30日)做出工伤认定结论通知书并告知单位经办人，对不符合认定条件的告知单位经办人，对认定为工伤的发工伤证;

鉴定：停工留薪期满或经治疗伤情基本稳定的，申请人向劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定评定伤残等级;

工伤保险待遇：经鉴定符合享受工伤保险待遇条件的，单位经办人向社保中心申请待遇审核，根据核定的待遇，社保中心在规定的时间内，向工伤职工给付待遇。