律师代理中国某保险公司与贵州某公司保险纠纷案

2018年7月10日，贵州某公司在中国某保险公司处购买雇主责任险并在《雇主责任险保险单》和保险条款中对保险的期限、被保险人聘用员工、责任限额等事项都做了具体约定。2019年3月19日，贵州某公司已购买雇主责任险的雇员任某在工作期间从高空坠落，后在贵阳市医院抢救无效死亡。贵州某公司在发生该事故后积极向某保险公司索赔保险金，但某保险公司以并非保险责任为由不予赔付。贵州某公司遂诉至法院要求某保险公司承担保险责任支付保险赔偿金。

某保险公司委托我所律师为其代理本案诉讼，本案经过了一审、二审诉讼程序，一审法院判决某保险公司承担保险责任，我方律师提起上诉，最终二审法院认为本案某保险公司不承担保险责任，撤销一审判决，依法改判驳回贵州某公司诉讼请求。

我们认为，本案被告员工任某的意外事故，并非保险合同范围内的保险责任，原告要求被告承担保险理赔责任并无法律依据。

第一、原告向被告投保的《雇主责任保险投保单》及《投保人员名单》中，任某的工种类别为司机，并非塔吊安装人员。订立保险合同时贵州某公司并未依据《保险法》第十六条规定的履行如实告知义务。塔吊安装人员遭受人身伤害的可能性比普通司机显著增加，保险标的危险程度显著增加，足以影响保险人决定是否继续承保或是否增加保险费的情况。被保险人在整个承保期间，未履行前款约定的通知义务。任某系从事塔吊起重机安装工作的过程中身亡，超出了被告承保的范围。依据《保险法》第五十二条“被保险人未履行前款规定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任”之规定，被保险人可以越过行使合同解除权的前提条件，直接不承担赔偿保险金的责任。

第二，原告违反规定从事塔式起重机的安装工程，对任某的死亡具有重大过错，原告应对任某的死亡负责。原审法院仅关注到了保险人行使解除权的问题及相关法律规定，却未全面审查上诉人关于被上诉人对任某的死亡存在重大过失的主张，属于片面适用法律。

原告的经营范围为机械设备租赁、安装、销售、维修、维护；建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。根据《塔式起重机拆装管理暂行规定》第二条：凡在施工现场从事塔式起重机拆装（包括塔式起重机顶升）作业的单位，必须取得《塔式起重机拆装许可证》。没有取得《许可证》的单位，不得从事塔式起重机的拆装业务。贵州某公司在未取得相关资格的情况下组织人员对塔吊进行安装，明显违反了该条规定，存在重大过错。

据此，被告有理由认为，原告及任某不仅超越经营范围，在未获得塔式起重机拆装许可证的情况下，冒用有资质的单位名义，委派自己的员工从事的非保单上约定的司机岗位，在非本职工作中发生的死亡事故，并不是被告所认定的保险事故，相反还属于“责任免除”条款中的事故是被保险人自身故意或重大过失导致的情形。故原告要求被告承担保险理赔责任并无法律依据。

第三，原告在理赔过程中存在严重的欺诈行为。2019年3月21日对原告员工宋某的询问笔录，宋某于2019 年3月18日因为在花溪区高中拆塔吊而受伤，原告公司即以宋某冒用任某的身份住院治疗并企图向被告申请理赔，次日任某本人就因在国宾府小学安装塔吊而发生事故身亡，原告公司的欺诈行为才未能得逞。依据《雇主责任保险条款》第二十九条：保险人按照投保时被保险人提供的工作人员名单承担赔偿责任。被保险人对名单范围以外的工作人员承担的赔偿责任，保险人不负责赔偿。

因原告企图将名单范围以外的工作人员纳入进承保范围，涉及欺诈，被告在知情的情况下完全可以据此解除保险合同，只是因为原告的欺诈行为被后续实际的被保险人任某事故发生而停止，时间过短，被告才未能及时解除本应解除的合同，基于此，才让原告有了一系列申请理赔的机会。

综上，原告请求被告支付保险赔偿金及滞纳金没有事实和法律依据，依法应予以驳回。

一审判决被告某保险公司赔偿原告贵州某公司死亡赔偿金和医疗费；二审撤销一审民事判决，驳回贵州某公司的全部诉讼请求。

一审法院认为，本案原告与被告之间的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，合法有效，双方均应按照合同约定行使权力并履行各自的义务。原告对任某是以司机身份投保，但任某实际从事的是安装塔吊工作，原告在投保时未履行如实告知义务。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。被告在2019年3月21日对许某进行询问时就应当知道任某从事的是安装塔吊工作而非司机，但其未在知道之日起三十日内依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定行使解除权，故该解除权因未行使而消灭。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。故被告应支付保险金及医疗费。

二审法院认为，本案焦点为贵州某公司因任某从塔吊坠落身亡向其家属做出经济赔偿是否属于涉案保险合同约定的保险事故，是贵州某公司能否主张保险理赔的事实前提。

根据已查明事实，《贵州某公司雇主责任保险投保人员名单》系公司为投保提交的申请资料，该名单记载任某的工种类别为“司机”。除“司机”的工种类别外，贵州某公司并无证据证明其已向某保险公司告知过任某实际从事或将要从事其它工种的事实，也未将任某按塔吊安装、拆卸、操作等工种雇员的身份申请投保。《雇主责任险保险单》所附明细表中“12.1特别约定”项下记载了如下内容：“雇员依据劳动合同等，约定有多个工作内容的，投保人应当按照该雇员的最高风险可能性的工种进行申报。……”贵州某公司申请投保的行为表明，无论任某实际从事或将要从事工种的职业危险可能性是否高于“司机”的职业危险，贵州某公司均无意将任某按其最高风险可能性的工种申报并投保雇主责任保险。因此，某保险公司基于贵州某公司针对任某投保的雇主责任保险所承担的保险责任，应与“司机”从业人员可能面临的职业危险程度相适应。任某在发生坠落事故时实际从事的是职业危险程度明显高于“司机”的塔吊安装工作，上述事故及相应的赔偿责任超出了涉案保险合同的承保范围。

另据已查明事实，贵州某公司不具备塔吊拆装的合法资质。与具有相关资质的其它经营者开展同类业务相比，贵州某公司指派任某从事“直接安装塔吊”或者“指导安装塔吊”的工作，具备更大的安全隐患。上述指派行为使其雇员任某在为贵州某公司工作时发生人身伤亡的概率显著增大，使保险标的的危险程度显著增加。此外，贵州某公司并无证据证明已将上述指派事实及时通知了某保险公司。根据《中华人民共和国保险法》第五十二条法律规定及涉案保险合同条款，某保险公司无须对任某的坠落事故向贵州某公司承担赔偿责任。综上所述，某保险公司拒绝贵州某公司的赔偿请求有法律和合同上的依据，其上诉请求成立，本院予以支持。一审法院对案件事实未经全面审查，法律适用错误，判决结果不当，本院予以纠正。

本案的争议焦点是任某的死亡是否在雇主责任保险应承保的范围内。

1.贵州某公司向某保险公司投保的雇主责任保险中，任某的工种为司机，而任某是在从事塔吊安装的时候所发生的事故，并非其作为司机时所发生的事故，某保险公司并无对塔吊安装人员的雇主责任保险的险种，故任某的死亡不在贵州某公司向某保险公司投保的雇主责任保险的赔偿范围内；

2.《中华人民共和国保险法》第十六条规定的是：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。而我方主张的并非投保人故意或过失未履行如实告知义务，而是其对任德波的死亡存在故意或者重大过失。故本案应当依据《司雇主责任保险条款》第六条第一款第一项规定：下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：“（一）投保人、被保险人及其代表的故意或重大过失行为…”

3.任某作为塔吊安装人员的危险系数比作为司机的危险系数显著增加，根据《中华人民共和国保险法》第五十二条之规定，被保险人履行了如实告知义务，保险人可以行使解除合同的权利，被保险人未履行如实告知义务，被保险人可以直接不承担赔偿保险金的责任，并非要求保险人先行使合同解除权。依据该条第二款的规定，任某从事塔吊安装危险系数显著增加的工作，而贵州某公司并未履行如实告知义务，因塔吊安装工种的危险程度显著增加而发生的任某在安装塔吊的过程中死亡的保险事故，某保险公司不承担赔偿保险金的责任。

本案两级法院在审判过程中出现了对《中华人民共和国保险法》第十六条与《中华人民共和国保险法》第五十二条的选择适用问题。

《中华人民共和国保险法》第十六条第２款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”该条款适用前提是投保人在履行如实告知义务时存在误报、漏报、瞒报的情形，也就是说，保险人的合同解除权针对的是投保人的不实告知行为，但此情况下是赋予保险人的解除保险合同的权利，并非强制要求保险人必须解除保险合同。另外，投保人的不如实告知必须能够影响到保险人是否订立保险合同或者确定保险费率高低的决定，说明保险人是需在订立保险合同时已经知晓投保人存在不如实告知的情形，以此作为判断是否订立保险合同的依据，而保险人是否在已知晓真实情况下却仍未行使解除权，在后续诉讼中需由投保人举证证明。

《中华人民共和国保险法》第五十二条规定：“在合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当按照合同约定及时通知保险人，保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。保险人解除合同的，应当将已收取的保险费，按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后，退还投保人。被保险人未履行前款规定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。”该条款说明在保险合同期间内，倘若保险标的的危险程度增加，法律要求投保人必须履行如实告知义务，未履行告知义务的，保险人可以选择对因保险标的危险程度增加而发生的保险事故不承担保险责任。故该条款的内容并不要求以解除合同为前置条件，而是赋予保险人可以不承担赔偿保险金的选择权，在具体适用上增加了灵活性，也补充了对因投保人未充分履行告知义务情况的争议解决办法。