霸州市某企业与某人寿保险石家庄分公司保险纠纷调解案

2019年1月，霸州市某企业向某人寿保险石家庄分公司（以下简称保险公司）为700余工人投保团体险，保费合计100.2万元。自2019年1月至2019年12月，分别有27位员工出险。该企业于2020年初向保险公司提出理赔申请，截至2021年3月仍剩余17人未获得赔付，均涉及医疗费及伤残费用，其中1人拒赔，16人为部分赔付或全部未赔付。基于上述情况，该企业要求保险公司在两个月内完成全部赔付，并赔偿因理赔不及时导致的各项额外支出成本、精神损失费等共计8万元。但因与保险公司多次沟通未果，遂于2021年3月某日来到廊坊市银行保险纠纷人民调解委员会（以下简称“保调委”）进行咨询并申请调解。

因纠纷涉及金额较大、人数较多，且涉及本地企业、异地保险，保调委收到企业调解申请后高度重视，第一时间召开专题会议进行研讨。为了便于调解工作，在征得保险公司同意和授权后，调解员还联系了人寿保险廊坊中心支公司，通过电话、微信、快递等多种方式进一步调查核实，了解纠纷基本事实。

保调委与双方当事人沟通后，得知了保险公司不赔或赔付缓慢的原因：一是保险公司原团险负责人、投保人原代理人均已离职，造成工作衔接不畅，加之单证更新慢等造成服务停滞；二是剩余17份未赔付的原因主要为某些投保人提交的资料不齐全，或者存在理赔申请材料中被保险人信息变更，造成出险人与保险标的不符，需修改后重新提供等情况；三是因本案涉及多人出险，伤残程度不同，其间个别出险人因得不到及时赔付多次与企业负责人发生争执，不仅影响企业正常经营，还不配合企业调查，加之年初疫情的爆发也给保险公司的现场查勘带来了很大影响等诸多原因，最终导致无法正常提交审核，无法正常理赔。同时，调解员也发现双方沟通不全面、不顺畅、不及时，最终引发纠纷。

结合双方当事人陈述和相关材料，保调委再次深入研讨案情，有针对性地制定详尽的调解方案，而后展开调解。考虑到保险公司在异地以及疫情防控等因素，调解员决定采取“背靠背”方式进行调解。

调解员向保险公司代表指出，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条规定：“ 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务……”第二十二条第二款规定：“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”双方依法签署了载明双方约定内容的保险合同，保险合同依法成立并生效。某企业按照合同约定缴纳了共计100.2万元的保费，企业在保险期内出险，并向保险公司提出理赔申请，保险公司理应按照合同约定履行赔偿义务。保险公司虽然存在人员变动、资料不全、疫情防控等因素，但并非拒绝或者怠于理赔的理由。调解员建议保险公司尽快指定专门代理人跟进，及时联系对方当事人说明情况，耐心解释剩余17件案件未赔付原因，详尽说明需要补充的材料明细，加快赔付进度，保险公司对此表示认可。

之后，调解员同某企业进行了沟通，将保险公司的客观情况及相关规定向企业进行了解释说明。同时指出，根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”虽然保险合同成立，保险公司理应赔付，但保险公司有其内部理赔流程要走，企业也要及时提交全面、有效的理赔材料。调解员建议某企业指定专人与保险公司进行对接，全面了解需补充的资料，尽快收集整理缺失的理赔材料，及时邮寄至保险公司。同时，调解员指出理赔进程缓慢，双方都有过错，但主要原因在于企业未及时提交相应材料，建议企业改变因理赔不及时导致的额外支出成本、精神损失费等不合理诉求，某企业表示同意。

在调解员耐心疏解下，最终双方当事人全力配合，很快达成了一致意见，理赔工作也有了快速进展。

经过多次调解，2020年4月，当事双方达成如下协议：

1.保险公司方表示在前期处理保险事项、纠纷过程中确实存在不足之处，后续会由专人跟进确保理赔顺利进行，高效赔付。

2.自企业方申请日起，保险公司应于四个月内完成赔付60%以上，剩余案件于2021年10月底前全部完成赔付。

3.企业方同意对方当事人处理意见，且表示不再要求对方赔偿精神损失费。    

4.协议履行后，当事双方不在就上述问题产生任何纠纷。

之后，调解员持续与双方当事人联系，经多次回访了解到，截至2021年7月，除5人因未进行伤残鉴定未赔付外，其余案件均已赔付，赔付金额共计188.7万元。2022年9月，剩余5人完成伤残鉴定向保险公司补充材料后，已全部完成赔付，金额合计达236.7万元。此案件赔付过程中，调解员确保了每一笔理赔款都能够及时到达指定账户。

自受理纠纷后，由于各种原因无法组织当事双方进行现场调解，调解员本着帮助双方当事人高效化解纠纷的原则，不断通过微信、电话、快递的形式与当事双方沟通案情、核实情况、收集资料，通讯记录达二十余次。通过与双方沟通，消除彼此间所谓的故意拖延理赔的误会，为双方当事人成功搭建了沟通的桥梁。而后以案释法，明确双方责任义务，及时提出合理建议，并督促跟进协议履行，最终实现案结事了。