江苏省句容市法律援助中心对施某人身意外伤害保险合同理赔纠纷提供法律援助案

2019年8月7日，施某向江苏省句容市法律援助中心申请法律援助，称其子王某于2018年5月28日被发现昏迷在家中，送往医院诊断为脑出血，治疗无效于2018年9月10日死亡。王某生前在本地某财产保险股份有限公司句容支公司（以下简称“保险公司”）投保了一份人身意外伤害保险，王某没有结婚，直系亲属只有自己和一个收养的女儿，在申请法律援助之前，施某与王某女儿一同向保险公司申请理赔被拒，保险公司认为王某是死于自身疾病，不属于意外伤害险的理赔范围。施某称王某的女儿平时在南京上班，不经常回来，本人生活除靠领取政府最低生活保障费外，就靠王某打工贴补维持，如今王某意外死亡，自己已经88周岁了，家庭条件极其困难，请求法律援助中心提供援助。

经审查，施某系正在享受最低生活保障待遇的人员，根据省两办和镇江市政府文件规定“正在享受最低生活保障待遇的人员因维护自身合法权益申请法律援助的，不限事项范围”，句容市法律援助中心当天受理了案件，并指派江苏刘桂生律师事务所律师裴艳承办此案。

承办律师接受指派后，认真听取施某和王某养女的陈述，询问并确定本案有权起诉的所有继承人为施某和王某女儿。在确定适格的原告后，承办律师认真审阅了她们提供的所有证据资料：1.一张加盖保险公司理赔专用章的保单复印件。列明保险期间从2018年5月24日至2019年5月23日，保险范围为意外身故、残疾给付10万元，意外医疗费补偿4万元（给付比例80%每次事故免赔100元）、意外住院津贴1.08万元(每次免赔3天，最高补贴90日，每日30元），该保单缺少完整具体的保险条款；2.医院的诊疗资料中诊断结论是脑出血，但导致脑出血的原因在现有资料中未能体现。

承办律师敏锐地发现，本案存在巨大的诉讼风险，部分资料尚有缺损，而这也是本案能否胜诉的关键。一是受援人未能保留完整的证据材料，且由于死者已去世一年多，遗体被火化，客观上已无法进行死因鉴定。二是受援人在开具死亡证明时，死因记录的是因疾病死亡，这对于保险理赔和诉讼造成了一定的阻碍和风险。三是受援人提供的诊疗资料中也未能证明确切死因，增加了胜诉难度。

为此，承办律师多次通过短信、微信、电话、面谈的方式向施某及王某女儿询问本案案情的有关细节，并详细告知了相关风险。经过与王某女儿的进一步沟通，承办律师了解到王某的意外保险实际是王某女儿为其父投保的，保险公司的销售经理并未曾仔细解释保险条款，只大概地说只要出现意外，比如交通事故一类的都可以理赔。

出事当天，王某女儿见到父亲时，父亲已因切开喉管接受治疗而无法说话，也无法说明当时的情况。王某女儿曾多次联系保险公司，保险公司也未有人前来调查，直到父亲死后，向保险公司主张理赔，才做了谈话笔录，并按保险公司要求提交了所有的证据原件。因为送医院时王某头部有血肿，而主治医师当时也口头怀疑过有摔倒的可能性，因此王某女儿坚信自己的父亲是因摔倒撞到头部而导致脑出血去世。

承办律师根据掌握的情况，分析后认为本案有两处关键点：一是寻找证明王某是死于意外而非自身疾病的证据；二是本案是否属于保险公司的免赔范围。

承办律师首先联系了保险公司的理赔人员，证实了王某投保的保单原件在保险公司，但保险公司仍坚持认为王某是因为自身疾病导致死亡，不属于意外伤害险的理赔范围，拒绝理赔。承办律师又联系了王某的主治医生，但由于历时较久，主治医师已不能回忆出当时的具体情况，更不可能出庭作证。承办律师只能先陪同王某女儿到医院分别复印当时的检查资料、护理资料、病情记录等。

收集整理好案件相关资料，经过认真分析论证，承办律师认为本案有胜诉的可能性，遂于2019年8月19日以保险合同纠纷向句容市人民法院提起诉讼。

2019年9月27日、2019年11月4日，法庭组织双方召开了二次庭前会议、一次庭审，被告保险公司均主张王某死于自身疾病，并非意外事故，不属于保险理赔范围，不应承担赔偿责任。承办律师以事实证据来证明原告主张的合理性，向法庭提交了王某的CT报告单、手术科室护理记录单、病情记录等，指出手术科室护理记录单中可证实王某四肢有擦伤，2018年6月1日（即王某入院后第四天）的头颅CT显示颅内未见明显脑血管疾患，2018年6月5日的病情记录中诊疗经过记录了“顶部头皮血肿”，2018年8月24日临床诊断为脑外伤后综合症，承办律师认为这些证据形成了一个完整的证据链，可以证明王某是因跌倒撞到头部引起脑出血后导致死亡，而非自身疾病原因导致死亡。其死亡原因属于保险合同的理赔范围，被告应承担赔偿责任。

法庭辩论中，承办律师陈述了代理意见：1.根据保险法第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告只向死者和原告出具了一张格式化的保单，未有任何关于免责条款的可引起投保人注意的文字说明，保险合同中的“意外事故”定义条款属于“免除保险人责任的条款”，被告应事先向死者或原告明确说明和告知，其中包括对“意外事故”的概念、内容及其法律后果做出常人能够理解的明确说明，若被告无法举证证明其就“免责条款”履行了明确说明和告知义务，应承担举证不利的后果。2.原告曾在第一时间向被告报案，但是被告没有第一时间到场查明死因，导致错过了鉴定死因的最佳时间，过错在于被告，而原告已经在自身能力范围内举证证明死因是“意外事故”，被告否认，但没有提出任何有利的证据，被告应承担举证不利的责任。

经过审理，句容市人民法院最终采纳了承办律师的代理意见。2019年11月13日，代理人收到一审判决书，判决认定保险公司应在保险合同的范围内承担保险责任，判决保险公司赔偿施某、王某女儿人民币共计118091.97元。判决后双方未上诉。

本案是一起人身意外保险理赔纠纷，法律援助承办律师接手案件时，由于受援人未能保留完整的证据材料，而现有关于被保险人死亡原因的证据明显对保险公司有利，导致受援方在诉讼前期处于被动。承办律师针对案件的疑点难点，多方取证，形成了较为完整的证据链，并就“免责条款”的履行方式、举证责任等陈述了代理意见，取得了较好的庭审效果，最终代理意见被法院采纳。实践中，人身意外保险合同通常为格式合同，本案的成功办理对同类保险合同纠纷具有一定借鉴意义。