律师代理某保险公司参与某公司诉某保险公司保险合同纠纷案

某保险公司于2007年7月27日签发《雇主责任保险单》，保险期限自2007年2月27日0时起至2007年12月17日24时止，后经数次批改，保险期限延长至2008年9月12日。被保险人为某有限公司旗下某酒店等（以下简称“某公司”）。赔偿限额为：1.残疾：其中暂时性残疾，天数乘以日工资，但不负责首5天的误工损失。2.赔偿天数：以医生的医嘱为准，且最高赔偿期限为12个月。3.意外医疗费用包括看护费用每次事故每人及累计限额为100000元，不论受伤员工是否就以上项目或类似项目得到工伤保险基金的赔偿，本保单均按照以上列明的赔偿项目负责赔偿。对于第1项与第2项内容，受伤员工可以获得来自保险公司与工伤保险基金的双重赔付，而第3项则按照实际支出的费用获得赔偿。4.雇主的法律责任：依据《工伤保险条例》和当地工伤保险实施办法，每次事故及累计人民币500万元，不计雇员人数，包括但不限于工伤鉴定费、住院伙食费、市内交通费、市外交通食宿费、辅助器具费用、生活护理费、丧葬补助金、医疗费，法律费用。对于被保险人与受伤员工之间引起的雇主责任的法律诉讼，本保单在第4项限额内赔偿被保险人根据法律法规应付的赔偿责任以及相关法律费用。雇主责任险条款约定：一、责任范围：凡被保险人所雇佣的员工，在本保险有效期内，在受雇过程中，从事与本保单所载明的投保人的业务有关的工作时，遭受意外而致受伤、死亡或患与业务有关的职业性疾病，所致伤残或死亡，被保险人根据雇佣合同，需付医药费及经济赔偿责任，包括应支出的诉讼费，本公司负责赔偿。

2008年8月8日下午15时21分，某公司酒店的厨房发生火灾，致使某公司的七名员工受伤。经工伤行政机关认定，上述职工均被认定为工伤。某公司为此支付各项费用共计4077340.81元。因上述事故发生在保险期限内，属于理赔范围，故某公司向某保险公司索赔。某保险公司经审核后仅赔付了1894870.2元，对其余2182470.61元，因双方始终无法达成一致意见，某保险公司一直没有赔付。某公司还要求保险公司支付杨某、吕某某、孙某某一次性伤残补助金178560元。某公司诉至法院要求某保险公司支付赔偿款2361030.61元，诉讼费用由某保险公司承担。

针对原告方的索赔请求，本律师作为被告方代理人分析认为从某市安监局提供的事故报告中以及从某保险公司三次赔付的情况上来看，保险责任成立。分项限额应当适用，因某保险公司无法提供投保单，故本次事故累计赔偿限额应为500万元。针对具体赔偿项目进行审核如下：

（一）应当适用保单中约定的雇主法律责任进行赔偿：依据《工伤保险条例》和当地工伤保险实施办法，每次事故及累计人民币500万元，即500万元赔偿限额。因上述约定与第三条3.意外医疗费用包括看护费用每次事故每人及累计限额为100000元相矛盾。依据《保险法》第19条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：1、免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；2、排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。法院最后判决势必应适用每次事故及累计人民币500万元的规定；

（二）原告提供某保险公司盖章的某公司火灾案件费用明细表作为证据，但只意味着某保险公司收到上述索赔申请，未表明某保险公司认可被保险人的索赔金额。这一点必须使法院明确，否则一旦对赔偿金额和项目存在争议，法院极有可能按照费用明细表作为认定某保险公司赔偿金额的依据。

经被告方代理律师统计，某保险公司在如下费用项目下与被保险人存在争议：

1、吕某某在A医院、B医院、C医院发生的医疗费分别为435990.02元、63199元、265291.50元。吕某某、杨某、孙某某系被保险人受伤员工，2011年3月2***所受某保险公司委托对其住院情况进行过调查，被告方代理律师到某市进行了调查，期间走访了A医院、B医院、C医院和某公司，与多名主治医师和酒店主管人员进行沟通。调查材料显示，事故发生后，吕某某曾经在丹东A医院、C医院某疗养院等机构进行治疗和康复，但其提供的医疗费票据中发现其治疗时间出现重合。因此，在一般情况下其医疗费应不予认可。在本次诉讼中，被告方代理律师注意到，吕某某不仅住院时间长达1800多天，而且时间出现重合，吕某某曾经在丹东A医院（2009年12月7日至2010年3月31日，2010年5月18日至2010年12月23日）、C医院某疗养院（2010年12月23日至2013年7月9日）以及C医院（2008年10月29日至2013年5月3日，2013年5月3日至2013年7月9日）等机构进行治疗和康复。根据一般生活常识，治疗结束或者阶段性康复，应当办理出院手续，再从事其他治疗。吕某某此举有悖常理，无正当理由。杨某在某武警医院的医疗费是上述三次预赔付之后新发生的费用，起诉前并未提出索赔，故未经医疗审核部门的认定，无法履行赔偿责任。孙某在某武警医院的医疗费89004.06元，其中2445.9元在第三次预付中因缺少用药明细被扣除，余款系三次预赔付之后新发生的费用，起诉前并未提出索赔，故某保险公司未经医疗审核部门的认定，无法履行赔偿责任。另外，上述费用有些部分已经超过法定诉讼时效，被告方代理律师认为不应赔偿。

2、第二次提赔的餐费等杂项费用95152.54元，被告方代理律师认为不应当赔偿，具体理由为:餐费和食品费具体分为伤者的和家属的支出，伤者家属的餐费和食品费不符合《工伤保险条例》的规定，不属于用人单位（雇主）应承担的法律责任，也非某保险公司应承担的保险责任。而伤者的餐费和食品费中符合法律规定的住院伙食补助费，根据《工伤保险条例》第29条第4项的规定，职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费。而且从被保险人提供的《赔偿协议书》上看，被保险人对伤者的实际赔付以70%为标准，某保险公司应当以70%为标准承担保险责任，而不是全额赔付。关于孙某某的交通费、住宿费（4134元），查明系其在住院期间回家过节以及亲属走动发生，系自行所为，不应赔偿。

3、关于补偿金问题，因刘某某和吴某某（伤者）已经从被保险人处离职，另外其提供的《职工工伤劳动能力丧失程度鉴定结论通知单》不符合法定要求，即缺乏评残依据，故建议某保险公司不予认可。要求其重新评定。依据《工伤保险条例》的规定，补偿金标准与工伤鉴定结论密切相关，因此，补偿金支付尚缺乏事实依据。

4、关于杨某、孙某某、吕某某的护理费206230元问题。被保险人主张的护理费为2010年3月至2013年8月的费用，被告方代理律师认为，其中大部分缺乏法律依据。《工伤保险条例》规定，护理费的计算标准为一年，重大疾病的可以延长一年。某保险公司对上述伤者自事故发生之日2008年8月8日至2010年3月11日的护理费以及进行了预付，因此其主张的大部分某保险公司均不应当赔付。

5、关于吕某某的辅助治疗费（1661.5元）和温泉浴费用（2000元）问题。本律师认为，应当支付，这些都有医嘱，并且属于康复治疗之必须，况且金额不大。

6、误工费740861.95元（所有受伤员工）问题。因该误工费系被保险人在三次预付之后提出，并且未标明税前税后标准，经某保险公司初审，应为317697.6元，还应扣减前五日的工资。

如上意见，保险责任没有争议，而对于保险赔偿项目和赔偿标准就成为本案的最大争议焦点。

法院最终采纳了被告方的大部分意见，特别是针对吕某某的医疗费，医疗机构出具了医嘱意见，证明其治疗的合理性和长期性，经过被告方律师的努力，某公司同意放弃吕某某住院期间的部分治理费和床位费将近9万元；另外，出于保护被保险人的考虑，在计算误工费的标准时，法院从保险条款出发，做出不利于保险公司的解释，这些都具有法律依据。法院判决某保险公司赔偿某公司保险金1737301.48元。案件受理费25688元，某公司负担5252元，由某保险公司负担20436元。

北京市大兴区人民法院《民事判决书》（2014）大民初字第4636号，详文查阅最高人民法院“中国裁判文书网”。

投保单作为保险合同订立的基础，是投保人真实意思的表示。当发生诉讼的情况下，如何探究投保人的真实目的并主张该保单中的诸如附加条款、责任免除条款等都依赖于有投保人签章的投保单的详细内容。而投保单的缺失是保险人工作中一环的缺失，会使附加条款、责任免除条款等因为缺少向投保人告知而丧失法律效力。

要详细分析责任险中赔偿项目，对于赔偿标准要做到有法可依，没有直接适用的法律的，就建议参照相关的法律法规所规定的标准计算赔偿。

在赔偿和减损中取得相对平衡是保险实务中一个永恒的话题，既要充分发挥保险机制的补偿作用，同时也要避免因失误造成保险金额的随意使用，则需要保险制度设计和调查机制充分发挥作用。保险合同生效过程中，只有认真履行投保、核保、承保、出单每一个环节，才能使保险合同发生法律效力；在保险事故发生后，只有细致和充分的调查后，才能有效扣除不合理支付、避免不合法损失，充分发挥保险制度的价值作用。