常州市德安医院司法鉴定所对匡某某伤残等级进行法医临床鉴定案

据委托单位提供的材料介绍，2022年1月14日匡某某因交通事故受伤，现某人民法院委托我所对匡某某残疾等级进行法医临床鉴定。

（一）病历摘要

1.摘抄某某中医医院出院记录：

匡某某，男，76岁，住院号：2200XXXX

入院日期：2022年01月14日                

出院日期：2022年01月29日

入院诊断：右额部软组织挫裂伤，右侧眶周皮下血肿，多处软组织伤，腰1、2椎体及附件骨折 

出院诊断：右额部软组织挫裂伤，右侧眶周皮下血肿，两肺感染，双侧胸腔积液，腰1、2椎体及附件骨折，多处软组织伤，强直性脊柱炎，低钾低钠血症

入院情况：车祸致头痛出血2小时伴短暂昏迷。查体：神志清，精神萎，GCS15分；右眼眶周青紫肿胀，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。右颞部见2cm伤口，活动性出血。腰椎轻压痛。四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。CT：右侧眼眶及右侧额部软组织肿胀（2022年1月14日，本院急诊）。腰椎CT：腰1、2椎体及附件骨折，胸腰椎改变，考虑强直性脊柱炎。入院后予监测生命体征，药物脱水、抗炎、化痰、营养神经、补液支持等治疗，经积极治疗后肺部感染有好转，但近几日出现双下肢活动减退，进行性加重，皮肤感觉存在，查胸腰椎MR：腰１、２椎体压缩性骨折伴骨髓水肿，胸椎腰椎退行性变。请骨科会诊，表示腰椎退变严重，强直性脊柱炎存在，骨折有移位，马尾神经受压，建议转上级医院手术治疗，现予转院。

2.被鉴定人匡某某于2022年01月30日至2022年02月17日在某某人民医院住院治疗，诊断为：多发性腰椎骨折，双下肢瘫痪，脑外伤后遗症，鼻骨骨折，眶骨骨折，肺部感染，肺挫伤，大疱性肺气肿，胸腔积液，强直性脊柱炎，下肢静脉肌间血栓形成，骨质疏松，肝功能不全，低蛋白血症。专科情况：腰椎，胸椎棘突有压痛、叩击痛，脊柱活动度受限。双下肢肌力0级，肌张力减弱，腹股沟平面以下感觉消失。入院后给予消肿、止痛等对症治疗。全胸椎椎体三维重建（2022年2月4日，本院）：L1、L2椎体骨折，L2右侧椎弓根、左侧上关节突、棘突骨折，前纵韧带、棘上韧带增厚、钙化，双侧骶髂关节间隙变窄、消失，强直性脊柱炎？L1椎体滑脱（I°），胸椎、腰椎退行性变。排除手术禁忌后于2022年2月5日在静吸复合下行腰椎骨折切开复位内固定术2-3个椎骨融合或再融合腰椎后柱融合术，后入路椎管减压术、腰椎植骨术。术后转EICU予以呼吸支持、抗感染、促醒、抑酸护胃、改善神经水肿、营养神经、化痰、解痉平喘、保肝、补充蛋白、肠内营养支持等对症治疗，2月8日转脊柱外科予以抗感染、营养神经、抗感染、消肿等治疗，好转出院。

3.被鉴定人匡某某于2022年2月17日至2022年2月19日在某某康复医院住院治疗，诊断为：腰椎脊髓损伤 不全瘫、腰椎多发骨折（L1、2）、双下肢肌间静脉血栓形成、双侧胸腔积液、压疮2期、强直性脊柱炎、肺部感染。入院后完善相关检查，给予抗凝、营养神经、完善康复评定、截瘫肢体综合训练等治疗，改善肢体功能，治疗过程中发现患者烦躁，双手不自主抖动，乏氧，心率不齐，给予急诊查心肌酶谱及脑钠肽，结果未见明显异常，给予抗感染、化痰治疗。好转出院。

4.被鉴定人匡某某于2022年2月19日至2022年4月6日在某某人民医院住院治疗，诊断为：腰部脊髓损伤恢复期、康复医疗、认知功能障碍、截瘫、腰椎骨折术后、双下肢肌间静脉血栓、压疮、强直性脊柱炎。入院完善相关检查，予以抗凝，活血化瘀，营养神经以及康复评估、截瘫肢体综合康复训练+关节松动训练+运动疗法+有氧训练+理疗+高压氧等治疗。出院情况：双下肢活动障碍较前有所好转，PE：左下肢肌力4级，右下肢肌力3-级，四肢肌张力正常，双下肢不肿，NS（－）。

（三）法医学检验

1.检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/T 0111-2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112-2021）、《人身损害与疾病因果关系判定指南》（SF/T 0095-2021）对被鉴定人匡某某进行检验。

2.体格检查

步入检查室，神清，检查合作。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，无面瘫。颈软，无抵抗，颈部活动可。呼吸平稳，口唇不绀。沿腰背部正中见一长为15cm的手术瘢痕，其下右侧见一长为1cm的手术瘢痕，腰椎棘突及椎旁压叩痛（-）。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，无括约肌功能障碍。

3.阅片所见

2022年1月14日某某中医院CT片（片号060XXXX）1张示：右额部软组织挫裂伤，右侧眶周皮下血肿，鼻骨骨折，眶骨骨折。

2022年1月14日某某中医院CT片（片号061XXXX）3张示：L1椎体骨折，L2轻度压缩性骨折，椎管内未见明显骨性占位，L2右侧椎弓根、棘突、左侧上关节突及横突骨折，腰椎退行性变，腰椎椎体边缘骨质增生，呈“竹节样改变”，考虑强直性脊柱炎。

2022年1月28日某某中医院MR片（片号019XXXX）1张示：L1椎体骨折（新鲜），L2椎体轻度压缩性骨折（新鲜），L1椎体滑脱，脊囊受压，脊髓水肿；腰椎退行性变，腰椎椎体边缘骨质增生，呈“竹节样改变”，考虑强直性脊柱炎。

2022年10月11日某某医院CT片（片号220XXXX）5张示：多发性颅面骨陈旧性骨折；L1、L2椎体及附件陈旧性骨折内固定术后，腰椎退行性变，腰椎椎体边缘骨质增生，呈“竹节样改变”，考虑强直性脊柱炎。

现根据送检材料，结合本所法医临床检验所见，综合分析如下：

1.关于被鉴定人匡某某残疾等级的评定：根据委托单位提供的案情及伤情材料，2022年1月14日，被鉴定人匡某某因交通事故受伤，经医院检查诊断为右额部软组织挫裂伤，右侧眶周皮下血肿，两肺感染，双侧胸腔积液，腰1、2椎体及附件骨折，右额部软组织挫裂伤，多处软组织伤，强直性脊柱炎，低钾低钠血症等。根据病历资料及我所检验阅片所见，以上诊断可以成立，损伤与本次外伤存在因果关系，被鉴定人现病情稳定，医疗已终结，可以评残。经住院予以药物脱水、抗炎、化痰、营养神经、补液支持等治疗，病程中出现双下肢活动减退，进行性加重，检查腰椎MRI及CT片：腰1、2椎体骨折伴骨髓水肿，胸椎腰椎退行性变，胸腰椎改变，经骨科会诊强直性脊柱炎存在，后转上级医院治疗，于2022年2月5日行腰椎骨折切开复位内固定术、2-3个椎骨融合或再融合、腰椎后柱融合术，后入路椎管减压术、腰椎植骨术，术后予以抗感染、营养神经、抗感染、消肿等治疗，后因双下肢瘫痪住院予以康复训练、高压氧等治疗，目前四肢肌力正常，无括约肌功能障碍。阅片见被鉴定人 L1椎体骨折，L2轻度压缩性骨折，L2右侧椎弓根、棘突、左侧上关节突及横突骨折，L1椎体滑脱，复查片见L1、L2椎体及附件陈旧性骨折内固定术后，对照《人体损伤致残程度分级》第5.9.6.2条，被鉴定人匡某某构成九级残疾。

强直性脊柱炎是以骶髂关节炎及中轴关节病变为特征的慢性炎症性脊柱关节病，显著特点是骶髂关节炎，进展缓慢，从骶髂关节开始逐渐向上蔓延至脊椎的关节及邻近韧带，最后造成骨性强直及畸形，由于脊柱的正常生物力学功能破坏，在正常活动中较正常人更容易发生骨折，在受到外力时，其顺应性差，自我保护、平衡、运动均较正常人差，骨关节强直后往往存在骨质疏松，可能轻微外力就会造成骨折。根据病历资料、影像学资料等，被鉴定人匡某某前纵韧带、棘上韧带钙化，腰椎呈竹节样改变，双侧骶髂关节间隙变窄、消失，其强直性脊柱炎临床诊断明确，脊椎较正常人容易发生骨折;本次交通事故导致其头部外伤、腰椎及附件多发骨折等损伤，说明此次交通事故其腰部遭受了一定的暴力作用;受伤当时阅片示L1椎体骨折、L2轻度压缩性骨折、椎管内未见明显骨性占位，L2右侧椎弓根、棘突、左侧上关节突及横突骨折，可见其骨折的部位是强直性脊椎炎强直的部位；且受伤当时并未有出现神经损伤体征，而是在受伤多日后逐渐出现了双下肢肌力进行性下降的表现，阅2022年1月28日MRI片除上述脊柱骨折表现外还出现了L1椎体滑脱、脊囊受压、脊髓水肿等表现，考虑不稳定性腰椎骨折在治疗过程中逐渐发生骨折移位，从而出现了脊髓损伤和神经体征。对照中华人民共和国司法行政行业标准SF/T 0095-2021《人身损害与疾病因果关系判定指南》综合分析认为本次交通事故与其腰椎及附件骨折之间存在间接因果关系，外伤为次要原因，而自身性强直性脊柱炎为主要原因。    

被鉴定人匡某某L1、L2椎体及附件骨折经手术治疗后构成九级残疾；本次交通事故与其腰椎及附件骨折之间存在间接因果关系，外伤为次要原因，自身性强直性脊柱炎为主要原因。