人民调解协议书

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人民调解协议书

编号：

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

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纠纷简要情况：________________________________________________________________________________________________

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经调解，自愿达成如下协议：____________________________________________________________________________________

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履行协议的方式、地点、期限：__________________________________________________________________________________

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本协议一式份，当事人、人民调解委员会、所属街道司法所各执一份。

当事人(签名或盖章)________

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调解员(签名)______________

(人民调解委员会盖章)

_________年_______月______日