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（　　）　　字第　　号

　　兹证明　　于　　年　月　日来到我处，在我的面前，在前面的委托书上签名(或盖章)。
　　经审查，　　　　　　　　 的行为符合《中华人民共和国民法通则》第五十条、第六十三条的规定。

　　　省____县公证处
公证员______________
　　　 年_____月　日